Pour la plupart des salariés, la CPAM se résume à une carte verte et à un compte en ligne. On s’en souvient vraiment le jour où un arrêt de travail tombe, où un accident survient sur le poste, où les indemnités tardent à arriver. C’est à ce moment qu’on découvre qu’une décision de la caisse pèse autant sur vos revenus qu’une décision de votre employeur.
Ce guide laisse de côté les remboursements de soins courants. Il suit le parcours d’un salarié face à sa caisse primaire d’assurance maladie : l’arrêt maladie, l’accident du travail ou la maladie professionnelle, les indemnités journalières, puis les recours quand la réponse ne convient pas. À chaque étape, il distingue ce que la caisse décide, ce que l’employeur doit faire, et ce que vous pouvez contester.
📌 En bref : en arrêt maladie, vous envoyez l’avis d’arrêt à la CPAM dans les 48 heures et l’indemnité journalière démarre après 3 jours de carence, à 50 % du salaire journalier de base, avec un maximum de 42,97 € bruts par jour pour les arrêts à partir de juillet 2026 (ameli.fr, page mise à jour le 1er septembre 2026). Un accident du travail reconnu supprime la carence et porte l’indemnité à 60 % puis 80 %. Toute décision de la caisse se conteste d’abord devant une commission, dans les 2 mois.
Que fait la CPAM pour un salarié ?
La caisse primaire d’assurance maladie verse les prestations de la Sécurité sociale au salarié : remboursement des soins, indemnités journalières pendant un arrêt, prise en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Elle ne vous emploie pas et ne gère pas votre contrat. Elle décide en revanche si vous êtes indemnisé, combien, et à quel titre.
Cette dernière question, « à quel titre », change tout. Un arrêt classé en maladie ordinaire ou en accident du travail n’ouvre pas les mêmes indemnités, ni la même protection du contrat. Et c’est la CPAM, pas l’employeur, qui tranche le caractère professionnel d’un accident. L’employeur peut émettre des réserves, vous pouvez apporter des éléments, mais la décision appartient à la caisse. Son service médical, avec le médecin-conseil, intervient aussi sur la justification médicale de l’arrêt et sur les séquelles.
Plusieurs acteurs gravitent autour d’elle, et les noms ont changé avec le temps. Les caisses régionales d’assurance maladie, les anciennes CRAM, sont devenues des Carsat au 1er juillet 2010, sauf en Île-de-France où la Cramif a gardé son nom. Les Carsat s’occupent de la prévention des risques professionnels et de la tarification des cotisations accidents du travail des entreprises, pas de vos indemnités. Les cotisations, elles, sont collectées par l’Urssaf.
Pour un salarié, l’interlocuteur des prestations reste donc la CPAM de son lieu de résidence.
Que se passe-t-il quand vous envoyez un arrêt maladie ?
Vous devez adresser l’avis d’arrêt de travail à la CPAM dans les 48 heures. Pour un arrêt de moins de 6 mois, l’indemnité suppose au moins 150 heures de travail sur les 3 mois précédents, ou des cotisations sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le SMIC horaire sur 6 mois. Elle est versée à partir du 4e jour (ameli.fr, page mise à jour le 1er septembre 2026).
Le calcul part de vos salaires bruts des 3 derniers mois, retenus dans la limite de 1,4 fois le SMIC mensuel. L’indemnité vaut 50 % du salaire journalier de base, sans pouvoir dépasser 42,97 € bruts par jour pour les arrêts à partir de juillet 2026. Pour les arrêts de plus de 6 mois, les conditions se durcissent : 12 mois d’affiliation, et 600 heures de travail ou un salaire cotisé d’au moins 2 030 fois le SMIC horaire sur 12 mois. La durée totale est plafonnée à 360 indemnités journalières sur 3 ans, sauf affection de longue durée où l’indemnisation peut courir 3 ans. Ces salaires, la caisse les connaît par l’attestation de salaire que l’employeur transmet.
Mais l’indemnité de la caisse ne représente qu’une partie du revenu de remplacement. Le Code du travail ajoute un complément à la charge de l’employeur, sous conditions, et ce complément dépend lui-même de la CPAM.
« Tout salarié ayant une année d’ancienneté dans l’entreprise bénéficie, en cas d’absence au travail justifiée par l’incapacité résultant de maladie ou d’accident constaté par certificat médical et contre-visite s’il y a lieu, d’une indemnité complémentaire à l’allocation journalière prévue à l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale »
Article L1226-1 du Code du travail, version en vigueur au 29/09/2026
Parmi les conditions posées par ce même article figure le fait « d’être pris en charge par la sécurité sociale ».
Concrètement, un refus d’indemnisation par la CPAM peut aussi bloquer le complément de l’employeur. D’où l’intérêt de contester vite une décision qui vous paraît erronée. Votre convention collective peut prévoir un maintien de salaire plus favorable, qu’il faut lire avant de conclure. Les cas particuliers, comme l’arrêt pendant un contrat court, sont détaillés dans notre article sur l’arrêt maladie en CDD.
Comment la CPAM traite un accident du travail ou une maladie professionnelle ?
Pour un accident, vous prévenez l’employeur dans les 24 heures, et il le déclare à la caisse dans les 48 heures. La CPAM dispose ensuite de 30 jours pour statuer, portés à 70 jours au plus en cas de réserves ou d’investigation. Son silence à l’issue de ces délais vaut reconnaissance de l’accident (ameli.fr, page mise à jour le 30 septembre 2025).
Pendant l’investigation, la caisse adresse un questionnaire au salarié et à l’employeur, et chacun peut consulter le dossier avant la décision. Répondre au questionnaire n’a rien d’une formalité. C’est souvent là que se joue la version des faits retenue, face à des réserves de l’employeur qui contestent le lieu, l’heure ou le lien avec le travail. Ainsi, les témoins, les messages envoyés le jour même et le registre d’infirmerie pèsent lourd dans cette phase. Notre article sur l’accident du travail détaille les démarches des premières heures.
La maladie professionnelle suit un calendrier bien plus long.
C’est à vous de la déclarer, avec le formulaire S6100b, dans les 2 ans qui suivent le certificat médical initial ou l’arrêt de travail lié à la maladie. La caisse a 120 jours pour se prononcer, et 120 jours de plus si le dossier part devant le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. Une maladie qui figure dans un tableau, consultable sur le site de l’INRS, est présumée d’origine professionnelle (ameli.fr, page mise à jour le 4 mai 2026).
Le tableau ci-dessous compare ce que la caisse verse selon la qualification retenue.
| Point | Arrêt maladie | Accident du travail ou maladie professionnelle | Source |
|---|---|---|---|
| Délai de carence | 3 jours | Aucun, indemnité dès le lendemain de l’arrêt | ameli.fr, service-public.gouv.fr F175 |
| Taux de l’indemnité | 50 % du salaire journalier de base | 60 % jusqu’au 28e jour, 80 % à partir du 29e | ameli.fr, F175 |
| Maximum brut par jour | 42,97 € (arrêts à partir de juillet 2026) | 240,49 € puis 320,66 € | ameli.fr, F175 |
| Soins liés à l’arrêt | Remboursement selon les règles habituelles | 100 % des tarifs conventionnels, sans avance de frais avec la feuille d’accident | ameli.fr |
| Délai de décision de la caisse | Sans objet | 30 jours (70 au plus) pour un accident, 120 jours (+120) pour une maladie | ameli.fr |
Pages ameli.fr mises à jour entre le 30 septembre 2025 et le 1er septembre 2026, fiche F175 de service-public.gouv.fr consultée le 29 septembre 2026. Montants bruts, avant CSG et CRDS.
Que contrôle la caisse pendant votre arrêt ?
La CPAM vérifie d’abord que vous remplissez les conditions administratives : envoi de l’avis dans les 48 heures, heures travaillées, salaires déclarés. Son service médical peut ensuite examiner la justification médicale de l’arrêt et, après un accident ou une maladie professionnelle, fixer la date de consolidation et le taux d’incapacité permanente. Ces deux contrôles ne suivent pas les mêmes recours.
Pourtant, beaucoup de salariés confondent la caisse et l’employeur sur ce terrain. L’article L1226-1 du Code du travail mentionne une « contre-visite s’il y a lieu » : c’est l’employeur qui peut la déclencher, pour vérifier le droit à son complément. La caisse, elle, convoque par son propre service médical. Une convocation du médecin-conseil se prépare avec les comptes rendus et examens récents. Notre article sur les consultations avec le médecin-conseil explique leur déroulement.
Un avis du service médical qui estime l’arrêt injustifié peut suspendre vos indemnités, d’où l’intérêt de lire la notification jusqu’au bout.
💡 Le saviez-vous ?
Selon service-public.gouv.fr, les indemnités journalières d’accident du travail sont en plus limitées au gain journalier net, soit le salaire journalier de référence diminué de 21 %. La CSG à 6,2 % et la CRDS à 0,5 % sont ensuite prélevées (fiche F175, consultée le 29 septembre 2026). Le brut affiché sur votre relevé ne correspond donc pas à ce qui arrive sur votre compte.
Après une longue absence, la reprise peut se faire à temps partiel. Les effets du mi-temps thérapeutique sur vos revenus dépendent alors à la fois de la caisse et de votre employeur.
Comment contester une décision de la CPAM ?
Une décision administrative, comme un refus d’indemnités ou de reconnaissance d’un accident, se conteste devant la commission de recours amiable de la caisse dans les 2 mois suivant sa notification. Cette étape est obligatoire avant le tribunal. Une décision médicale, comme la date de consolidation ou le taux d’incapacité, passe par la commission médicale de recours amiable, dans le même délai (ameli.fr, page mise à jour le 30 avril 2026).
L’article R142-8 du Code de la sécurité sociale (version en vigueur depuis le 1er octobre 2025, relue sur Légifrance le 30 septembre 2026) y renvoie toutes les contestations d’ordre médical, ce qui couvre aussi, selon sa lettre, un avis du service médical jugeant votre arrêt injustifié.
Or le silence des commissions produit un effet précis. Sans réponse de la commission de recours amiable dans les 2 mois, votre demande est rejetée. La commission médicale dispose de 4 mois. À partir du rejet, exprès ou implicite, vous avez 2 mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire. Vous pouvez y être représenté par un avocat ou par un représentant syndical (service-public.gouv.fr, fiche F2500 vérifiée le 28 septembre 2026).
Un recommandé avec accusé de réception reste la seule façon simple de prouver que vous avez agi à temps.
Ce pôle social existe depuis le 1er janvier 2019, dans des tribunaux judiciaires spécialement désignés (article L211-16 du Code de l’organisation judiciaire, version en vigueur depuis le 28 décembre 2023). Il a repris les contentieux des anciens tribunaux des affaires de sécurité sociale, supprimés à cette date, et ceux des tribunaux du contentieux de l’incapacité. Beaucoup de courriers types et d’anciens articles en ligne renvoient encore au « TASS » : cette juridiction n’existe plus. Les litiges de la vie courante qui relevaient autrefois du tribunal d’instance ont connu la même réorganisation. Un médiateur de l’Assurance maladie peut aussi être sollicité, sans remplacer les délais de recours.
🧩 Cas d’école (situation fictive)
Prenons une préparatrice de commandes imaginaire qui se bloque le dos en soulevant un colis. Elle prévient son chef d’équipe oralement, l’employeur déclare l’accident avec des réserves sur l’heure, et la CPAM lance une investigation. La salariée ne répond pas au questionnaire, persuadée que le certificat médical suffit.
La caisse refuse le caractère professionnel. L’arrêt est traité en maladie : 3 jours de carence, 50 % au lieu de 60 %, et un complément employeur calculé sur une autre base. Qui porte le risque ? La salariée, tant qu’elle ne saisit pas la commission de recours amiable dans les 2 mois.
Ce cas montre que la reconnaissance se gagne pendant l’instruction, avec des faits datés et des témoins, plutôt qu’après le refus.
Quel rôle pour l’employeur et le CSE face à la caisse ?
L’employeur transmet à la CPAM les informations dont elle a besoin : attestation de salaire, déclaration d’accident dans les 48 heures, réponses au questionnaire. Il peut formuler des réserves motivées. Le CSE, lui, n’a aucun rôle dans la décision de la caisse, mais il enquête sur les accidents du travail et peut documenter les conditions de travail qui les expliquent.
Cependant, l’information circule mal entre ces acteurs. Un employeur qui pratique la subrogation perçoit lui-même les indemnités et vous verse le salaire, ce qui masque parfois un retard de la caisse. Un employeur qui ne la pratique pas vous laisse attendre les versements. Une réserve mal fondée peut retarder la reconnaissance de plusieurs semaines. Les élus peuvent demander en réunion le nombre d’accidents déclarés avec réserves, et le suivi des décisions de la caisse.
Quand un accident révèle un risque connu et ignoré, la réparation complémentaire passe par une procédure distincte.
C’est la faute inexcusable de l’employeur, que la caisse n’engage jamais d’office.
🚫 Piège classique : « l’employeur a refusé mon accident du travail »
L’employeur ne peut pas refuser un accident du travail. Il doit le déclarer, et il peut seulement émettre des réserves. La reconnaissance relève de la CPAM. Si l’employeur ne déclare pas l’accident, vous pouvez le faire vous-même auprès de la caisse dans les 2 ans (service-public.gouv.fr, fiche F171 vérifiée le 29 janvier 2025). Contester auprès de l’employeur ne sert à rien : c’est la décision de la caisse qu’il faut suivre et, si besoin, porter devant la commission de recours amiable.
Ce que la CPAM tranche, et ce qu’elle laisse à d’autres
La caisse décide de votre droit aux indemnités journalières, de leur montant, et du caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie. Elle ne se prononce ni sur votre licenciement, ni sur le complément de salaire dû par l’employeur, ni sur la faute de celui-ci. Ces questions relèvent des prud’hommes, de votre convention collective ou du pôle social.
Et ce partage des rôles détermine la stratégie. Un refus de la caisse se conteste dans les 2 mois, devant la bonne commission. Un complément employeur mal calculé se réclame à l’employeur, avec votre bulletin de paie et la convention collective. Une inaptitude qui suit un accident reconnu obéit à des règles protectrices, décrites dans notre page sur l’inaptitude d’origine professionnelle. Ce guide ne peut pas trancher votre dossier. Un délégué syndical, une association d’accidentés du travail ou un avocat pourront examiner les pièces.
Pour la suite de votre parcours, commencez par les démarches concrètes d’un arrêt maladie et la façon de le faire indemniser. Si votre absence se prolonge, les règles de l’arrêt de travail vous aideront à anticiper la reprise et les visites médicales. Et si un accident survient pendant votre déplacement domicile travail, voyez ce que change un accident de trajet pour votre indemnisation.
Le levier démontrable reste la notification écrite de la caisse : datez-la, lisez la voie de recours qu’elle indique, et saisissez la commission dans les 2 mois.
Questions fréquentes
Dans quel délai envoyer un arrêt maladie à la CPAM ?
L’avis d’arrêt de travail doit parvenir à la caisse dans les 48 heures suivant la date de l’arrêt, quelle que soit sa durée. Le même délai de 48 heures s’applique pour justifier l’absence auprès de l’employeur si vous voulez bénéficier de son indemnité complémentaire.
Combien la CPAM verse-t-elle pendant un arrêt maladie ?
L’indemnité journalière vaut 50 % du salaire journalier de base, calculé sur les 3 derniers mois dans la limite de 1,4 SMIC. Elle est plafonnée à 42,97 € bruts par jour pour les arrêts à partir de juillet 2026 et démarre après 3 jours de carence.
Combien de temps la CPAM a-t-elle pour reconnaître un accident du travail ?
La caisse dispose de 30 jours, portés à 70 jours au plus en cas de réserves de l’employeur ou d’investigation. Sans décision dans ces délais, l’accident est reconnu. Pour une maladie professionnelle, le délai est de 120 jours, prolongé de 120 jours si le comité régional est saisi.
Comment contester un refus de la CPAM ?
Saisissez la commission de recours amiable de la caisse dans les 2 mois suivant la notification, ou la commission médicale de recours amiable pour une décision médicale. En cas de rejet, exprès ou par silence, vous avez 2 mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
